Методика розщеплення альвеолярного гребеня. Особливості вибору тактики. Частина 1

Головний лікар медичного центру «ІМПЕРІЯ ДЕНТІС»
Лікар стоматолог-хірург вищої категорії Дегасюк В.В.

           Мета: дослідити методику розщеплення гребеня. З’ясувати переваги розщеплення за допомогою ультразвукової апаратури та операційну тактику, в залежності від клінічної ситуації.

            Матеріали та методи. У дослідженні приймали участь 26 осіб з шириною альвеолярного гребеня від 2,9 до 5,5 мм. Розпил кортикальної кістки виконували або за допомогою оборотної фрези для кутового наконечника, або за допомогою апарата Piezotome Solo (Satelec, Akteon). Створений кістковий дефект заповнювали кістковим матеріалом BIO GEN mix (Biotek). Ортопедична конструкція на імплантати виготовлялась відтерміновано.

            Результати. Збільшення ширини альвеолярного паростка по верхівці альвеолярного гребеня на 2.5 - 4.0 мм, що складало від 30% до 110%; вертикальна резорбція складала в середньому 1.05 мм (при формуванні повного клаптя та проведенні розпилу фрезами), 0.6 мм (при формуванні повного клаптя та проведенні розпилу за допомогою Piezotome Solo), 0.4 мм (при формуванні неповного клаптя, використанні вільного трансплантата та проведення розпилу Piezotome Solo).

Одним з найбільш розповсюджених анатомічних обмежень в імплантаційному лікуванні є атрофія альвеолярного паростка. Пацієнти з тривалою адентією або ті, що втратили зуби внаслідок агресивного перебігу пародонтита, або пацієнти після травматичного видалення зуба, можуть мати вузький загострений гребінь (часто з перемінливою товщиною). Порушення нормальних анатомічних характеристик операційної ділянки є обмеженням для встановлення дентальних імплантатів, оскільки може призвести до надлишкового зменшення товщини кістки навколо дентального імплантату та, навіть, утворення щілиноподібних дефектів (так званих дигесценцій), що в свою чергу призведе до неестетичного вигляду (ефект «просвічування» імплантату). В деяких випадках це може призвести до втрати імплантату через малу зону остеоінтеграції.

             Для компенсації недостатнього об’єму кісткової тканини було запропоновано багато методик: НКР з використанням біоматеріалів ксеногенного або аллогенного походження, використання аутологічних блоків, використання титанової сітки або титанових модулів, тощо. На жаль, жодна із запропонованих методик не є ідеальною та має свої покази, обмеження та недоліки. Так, наприклад, методики з використанням аутологічних блоків потребують додаткової донорської зони, при використанні методик НТР та НКР терміни повної реабілітації пацієнта довші та диктуються строками біодеградації використаних матеріалів, тощо.

            На початку 80-х років минулого сторіччя Osborn [1] описав методику Bone-split для розширення альвеолярного паростка перед встановленням дентальних імплантатів. Методика мала на меті збільшення ширини кістки шляхом розведення кортикальних пластинок та заповнення щілини між ними кістковопластичним матеріалом. З часом цей метод зазнав перетворень та безліч модифікацій. Simion та співав. [3], Scipioni та співавт. [2] запропонували методику розщеплення та одночасного встановлення дентальних імплантатів. Tatum, а пізніше Summers, запропонували розширювати кістковий гребінь за допомогою остеотомів. Ці набори інструментів характеризуються різними розмірами, які поступово збільшуються та використовуються для розширення імплантаційного ложа. Інші клініцисти надають перевагу використанню ручних кісткових долот замість остеотомів. Обидва варіанти рекомендовані для застосування на кістці низької щільності (III – IV тип) та дозволяють провести одночасно з розщепленням встановлення імплантатів.

            Поступово розширювались покази та зменшувались обмеження до методики. Так, наприклад, за даними Katranji та свівавт. для адекватного розщеплення альвеолярного паростка необхідна товщина 4 – 5 мм. Summers (1994) запропонував використовувати методику розщеплення при товщині альвеолярного паростка 3 мм [6].  

            Спираючись на літературні дані можна виділити основні умови, які необхідні для проведення маніпуляції:

1.    Необхідна ширина гребеня по верхівці не менше 3 - 4 мм, щоб отримати не менше 1 мм кортикальної кістки з кожної зі сторін імплантату [4, 5].

2.    Необхідна висота не менше ніж 10 мм [5].

3.    Ділянка обов’язково повинна мати не тільки кортикальну, а й губчасту частину (тип II – IV). Якщо ділянка складається тільки з кортикальної кістки, то її неможливо розщепити.

4.    Атрофія розповсюджується не більше ніж на 2/3 висоти паростка - так звана пірамідальна форма [6].

5.    Можливість адекватного позиціонування імплантату.

6.    Можливість м’якотканинного прикриття зони операції.

            І все ж таки, основним обмеженням методики, довгий час залишались: складність контролю розведення кортикальних пластинок альвеолярного паростка, ризик фрактури, досить неприємні відчуття пацієнта під час проведення розщеплення за допомогою долот чи остеотомів, складність та значне пошкодження кістки під час первинного розпилу. В літературі, навіть, описані випадки виникнення синдрому пароксизмального вертіго після застосування долот під час проведення методики. [11]

            На початку-середині 2000-х років з’явилось безліч засобів та хірургічних інструментів для удосконалення технічної сторони методики. Наприклад, так звані кісткові розширювачі або кісткові експандери (bone spreading, bone expander (Surgident)). Основним принципом цих систем було розведення країв альвеолярного паростку шляхом введення та поступового просування кісткових експандерів від меншого діаметру до більшого. (фото 1, 2, 3.) Одним з найбільших недоліків цих систем була складність та травматичність проведення первинного розпилу. Досить важко було сформувати розпил в обмежених ділянках (наприклад, коли мезіо-дистальна відстань складає 6 – 8 мм), оскільки дископодібна пила не дозволяє зробити розпил кортикальної кістки рівномірно та може призвести до пошкодження сусідніх зубів. У таких випадках, одним із рішень може бути використання хірургічних борів, або осцилюючих пил. Проте, таке формування первинного розпилу досить часто буває не рівномірне, достатньо травматичне та може викликати більш виражену резорбцію (фото 4).

       

            Ситуація вигідно змінилась після появи п’єзохірургічних апаратів. З їх допомогою розпил кістки можна сформувати досить швидко, зі значно меншою травматизацією та чітко в тих межах, які необхідні для розщеплення (фото 5).

 До переваг розщеплення таким способом можна віднести:

·         Високу точність препарування кістки.

·         Повну безпеку для м’яких тканин (за рахунок не лінійної частоти вібрації неможливе ушкодження будь-яких м’яких тканин, будь то слизовий клапоть або окістя).

·         Гемостатичний ефект за рахунок кавітаційного впливу.

·         Виключена вірогідність перегріву кістки.

            У порівняльному дослідженні Vercellotti T. співставив об’єм загоєння кісткової тканини після використання п’єзохірургічних інструментів, карбідних та алмазних борів під час проведення остеотомії та остеопластики. Результатами дослідження було те, що через два місяці після операції у групі, оперованій за допомогою борів, виявлено, що втрата кістки становила 0.37 та 0.83 відповідно. В той час, як в ділянках, прооперованих за допомогою п’єзотома, виявлено незначне збільшення кісткової тканини (0,45 мм). Більш того, в дослідженні 2001 р. T. Vercellotti, A. Crovace, A. Palermo і L. Molfetta під час проведення гістологічних досліджень, маючи на меті виявити механізми загоєння після проведення розпилу за допомогою п’єзохірургії, автори відзначили відсутність ознак некрозу в ділянці розпилу та живі остеоцити, що вказує на низьку травматизацію ділянки остеотомії.

            Застосування п’єзохірургічного обладнання не завершується тільки формуванням первинного розпилу кістки. Сучасний підхід передбачає розведення кісткових пластин за допомогою додаткових насадок. Це дозволяє зменшити навантаження на кістку та запобігти її неконтрольованому відлому, уникнути неприємних відчуттів під час проведення, скоротити тривалість процедури, тощо.

            Клінічний випадок

            Пацієнт звернувся у клініку з метою протезування. Під час лікування зуба 12 була діагностована зовнішня резорбція кореня. Було прийнято рішення про видалення зуба та негайну імплантацію в ділянку видалення. На другому етапі планувалось проведення імплантації в зоні зуба 14 та подальше встановлення мостоподібної конструкції.

            Другий етап операції

            Ширина альвеолярного паростка в найтоншій точці 3.1 мм з достатньою висотою (мал. 6, 7).

  

Дентальний імплантат можна встановити у вірній протетичній позиції. Прийнято рішення про проведення дентальної імплантації в комбінації з аугментацією за методикою розщеплення альвеолярного паростка в поєднанні з методикою накладки.

            При товщині 3 мм, після формування розпилу та розведення двох частин альвеолярного паростка, товщина кожної з частин буде не більшою ніж 1 мм. Саме тому, щоб запобігти резорбції кістки, ми вирішили поєднати втручання з латеральною аугментацією за методикою накладки. 

Сформовано неповно-повно-неповний клапоть (мал. 8). Проведено первинний розпил за допомогою насадки для розщеплення кістки апарату Piezotome Solo (Satelec, Aсteon). 

 

Ширина розпилу, в такому випадку 0.55 мм (мал. 9, 10). Застосовуючи наступні насадки для розщеплення ми можемо поступово досягти розведення країв без навантаження на кортикальну пластинку альвеолярного паростка (мал. 11 – 14). 

     

У ділянку розведення (мал. 15) встановлено дентальний імплантат діаметром 3.5 мм з довжиною 10 мм (мал. 16, 17). 

   

Поруч з імплантатом та вестибулярніше розташували кістковий матеріал Bio Gen mix(мал. 18). 

Використали перикардну бар’єрну мембрану Hart (Bioteсk) з середнім строком резорбції (мал. 19). 

Клапоть репозиціоновано та фіксовано швами (мал. 20).

Через 6 місяців зроблена анестезія (мал. 21) та проведено етап встановлення формувачів ясен. 

Товщина альвеолярного паростка завдяки аугментату збільшена на 5 мм та досягає 8 мм.

Проміжні висновки

            Ми вдало застосовуємо методику розщеплення в клініці з 2007 року. В цілому нами проведено більше ніж дві сотні операцій за цією методикою. За нашими даними та даними літератури, застосування цієї методики за показами і, враховуючи необхідні умови (див. вище), дозволяють зробити висновки, що її ефективність не менша, ніж ефективність інших методик для кісткової аугментації. Кількість ускладнень не більша, а можливості та переваги, які надає ця методика, досить суттєві.

            Також досить важливим питанням є менеджмент м’яких тканин у ділянці розщеплення, які ми розглянемо в наступній частині цієї статті.

Програма нового курсу Віктора Дегасюка "Комбіновані методики аугментації"